양식 5		특례입학대상자 입학원서

2025학년도 청심국제중학교 신입생 입학원서

(특례입학대상자)

성 명		한 글						영 문					지원자격 확인코드
생년월일											성별		남 ∙ 여
재학학교		초등학교 학년 반
주 소		우편번호:									연락처	본 인	☏ - -
												보호자(母)	☏ - -
												보호자(父)	☏ - -
거 주 국								거주기간			년 월 일 ~ 년 월 일
								재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
외국재학학교								재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
								재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
본인은 초∙중등교육법 시행령 제 82조의 ③항 제 호에 해당하는 자로 2025학년도 중학교 신입생 특례입학 전형을 보호자 연서로 신청합니다. 보호자: (서명 또는 인) 지원자: (서명 또는 인) 청심국제중학교장 귀하
확 인 란
외 국 거주기간	부		년 월 일 ~ 년 월 일									실 체류기간	년 개월 일
	모		년 월 일 ~ 년 월 일									실 체류기간	년 개월 일
출국 전 국내최종 취학학년	학교 학년 학기							취학기간		년 월 일까지
위의 기재 내용을 확인함 년 월 일 ( ) 초등학교장 (직인)

ㄴ

양식 6		학부모 및 학교장 확인서

2025학년도 자기주도학습전형 사회통합전형 대상자

학부모 및 학교장 확인서

접수번호

성명

학부모

지원자

생년월일

출신학교

(           ) 초등학교  (       )년 (          )월 (졸업 / 졸업예정)

사회통합전형

지원 유형

기회균등 대상자

유형 (                )

사회다양성 대상자 A

유형 (              ), 가구원수/보험료 (           )

사회다양성 대상자 B

유형 (              ), 가구원수/보험료 (           )

본인은 2025학년도 사회통합전형 (               )의 (                                 )유형 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

청심국제중학교장 귀하

년      월      일

확인자 :	보호자 ___________ (서명 또는 인)
	지원자 ___________ (서명 또는 인)

위 학생은 사회통합전형 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였고,

귀교의 2025학년도 사회통합 전형 대상자로 추천합니다.

(             ) 초 등 학 교 장 (직인)

※ 발급 번호 : 해당 초등학교별로 확인서를 발급한 연번호 기록(발급대장 별도의 자체 보관 기록)

※ 접수 번호 : 사회통합 전형 접수 번호 기록 (중학교에서 기록)

※ 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 표기

※ 사회통합전형 지원 유형

- 기회균등 대상자 :  (         ) 안에 세부 유형 기입

- 사회다양성 대상자 A, B : (         ) 안에 세부 유형 및 분위(건강보험료 기준)를 기입

※ 자격 확인용 건강보험료 기준 붙임 참고

별첨 2		사회다양성 대상자 A, B 지원 자격 적용 기준(소득분위 8분위 이하)

사회다양성 대상자 A, B 지원 자격(소득분위 8분위 이하) 적용 기준

❍ 근거 : 「2024 건강보험료 소득판정기준표」

❍ 소득분위 8분위(기준중위소득 160%) 이하 증명

- 건강보험료(최근 10개월 평균액) 기준을 적용

- 건강보험료 확인 시, 부․모 모두 확인(단, 이혼으로 인한 ‘한부모가정’은 주민등록등본 상 거주를 같이하고 건강보험자격득실확인서(이하 확인서) 상  지원학생이 피부양자 등으로 등록되어 있는 부 또는 모의 자료를 확인, 거주와 확인서 피부양자 등록 요건이 동일하지 않은 경우 확인서에 지원학생이 피부양자 등으로 등록된 부 또는 모의 자료 확인)

2024 소득 8분위 건강보험료 적용 기준표

※「2024 건강보험료 소득판정기준표 기준중위소득 160%」

(단위: 원)

가구원 수*	소득기준(원)	건강보험료 본인부담금(노인장기요양보험료 미포함)
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	3,566,000	127,174	68,822	128,160
2인	5,893,000	211,316	162,847	214,007
3인	7,544,000	271,291	233,543	277,236
4인	9,168,000	336,105	303,332	348,552
5인	10,714,000	397,093	373,366	422,318
6인	12,190,000	453,848	433,430	498,289
7인	13,624,000	498,289	478,514	543,979
8인	15,059,000	543,979	524,772	589,232
9인	16,494,000	589,232	567,285	659,065
10인	17,928,000	659,065	625,932	773,009

* 주민등록표에 기재된 학생과 생계․주거를 같이하는 부‧모 및 2촌 이내의 형제‧자매

(부모가 모두 없는 경우에 한해 조부‧모 포함, 조부․모 없는 경우 외조부․모 포함)

유의 사항

❍ 휴직 등의 사유로 일정기간 건강보험료를 납부하지 않은 경우

- 보험료 유예기간을 제외하고 휴직 전후 보험료 납입기준을 적용하되 최근 납부 기준으로 함.

❍ 적용기간 중 보험료 정산 후 환급을 받거나 더 많이 낸 경우

- 보험료 정산 금액까지 포함해서 평균액을 적용

작 성 예 시

2025학년도 자기주도학습전형 사회통합전형 대상자

학부모 및 학교장 확인서

접수번호

-

성명

학부모

김청심

지원자

박국제

생년월일

1

2

0

4

0

1

출신학교

( 대한  ) 초등학교  (  2025  )년 (   02 )월 ( 졸업예정 )

사회통합전형

지원 유형

기회균등 대상자

유형 (                )

사회다양성 대상자 A

유형 (다문화가정), 가구원수/보험료 (5인 / 289,543  )

사회다양성 대상자 B

유형 (              ), 가구원수/보험료 (           )

본인은 2025학년도 사회통합전형 (사회다양성대상자 A)의  (다문화가정 )유형 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

청심국제중학교장 귀하

2025년 10월 08일

확인자 :	보호자 김청심 (서명 또는 인)
	지원자 박국제 (서명 또는 인)

위 학생은 사회통합전형 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였고,

귀교의 2025학년도 사회통합 전형 대상자로 추천합니다.

(  민국 ) 초 등 학 교 장 (직인)

※ 발급 번호 : 해당 초등학교별로 확인서를 발급한 연번호 기록(발급대장 별도의 자체 보관 기록)

※ 접수 번호 : 사회통합 전형 접수 번호 기록 (중학교에서 기록)

※ 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 표기

※ 사회통합전형 지원 유형

- 기회균등 대상자 :  (         ) 안에 세부 유형 기입

- 사회다양성 대상자 A, B : (         ) 안에 세부 유형 및 분위(건강보험료 기준)를 기입

※ 자격 확인용 건강보험료 기준 붙임 참고

양식 7		학적 서류 진위 확인서

양식8		검정고시 합격자 입학원서

2025학년도 청심국제중학교 학적 서류 진위 확인서

접수번호
성 명	지원자		성별	남 ∙ 여		생년월일
	보호자				관계
주 소		우편번호:			연락처		본 인	☏ - -
							보호자(母)	☏ - -
							보호자(父)	☏ - -
거 주 국			거주기간		년 월 일 ~ 년 월 일
외국재학학교			재학기간		년 월 일 ~ 년 월 일
			재학기간		년 월 일 ~ 년 월 일
			재학기간		년 월 일 ~ 년 월 일
위 학생의 학적 서류는 외국학교의 재적학교장이 발급한 학적 서류임을 확인하며, 만약 위․변조 서류로 확인 될 경우에는 합격 및 입학 취소 등 모든 행정처분에 따를 것을 확인합니다. 년 월 일 보호자: (서명 또는 인) 지원자: (서명 또는 인) 청심국제중학교장 귀하