양식5		특례입학 신청서

2026학년도 청심국제중학교 신입생 특례입학 신청서

접수번호			※
지원자	성 명		한글						지원자격 코드번호
			영문
	생년월일								성별		남 ․ 여
	주 소		우편번호:						지원자연락처		☏ - -
									보호자연락처		☏ - -
	현재 학교		년 월 초등학교 학년 반 번 [ 졸업예정 ( ) ․ 졸업 ( ) ]
	출국 전 국내 최종 학력		년 월 일 까지 학교 학년 재학 (유예 처리일: )
	국가명		학교명					학년		재학기간
										년 월 일~ 년 월 일
										년 월 일~ 년 월 일
										년 월 일~ 년 월 일
										년 월 일~ 년 월 일
	관계	성명		거주국		거주기간 (일수)						총 체류일수
	본인					년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월 일)						( 년 개월 일)
보호자	부					년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월 일)						( 년 개월 일)
	모					년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월 일)						( 년 개월 일)
본인은 초∙중등교육법 시행령 제 82조의 ③항 제 호에 해당하는 자로 귀교 2026학년도 중학교 신입생 특례입학 전형의 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약합니다. 지원자 성 명 (서명 또는 인) 보호자 성 명 (서명 또는 인)
위의 기재 내용이 틀림없음을 확인함. 년 월 일 ( )초등학교장(직인) 청심국제중학교장 귀하

양식6		사회통합전형 대상자 학부모 및 학교장 추천서

2026학년도 자기주도학습전형 사회통합전형 대상자

학부모 및 학교장 확인서

접수번호

성명

학부모

지원자

생년월일

출신학교

(            ) 초등학교  (          )년 (      )월 (졸업 / 졸업예정)

사회통합전형

지원 유형

기회균등 대상자

유형 (              )

사회다양성 대상자 A

유형 (              ), 가구원수/보험료 (           )

사회다양성 대상자 B

유형 (              ), 가구원수/보험료 (           )

본인은 2026학년도 사회통합전형 (               )의  (               )유형 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

청심국제중학교장 귀하

년      월      일

확인자 :	보호자 ___________ (서명 또는 인)
	지원자 ___________ (서명 또는 인)

위 학생은 사회통합전형 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였고,

귀교의 2026학년도 사회통합 전형 대상자로 추천합니다.

(             ) 초 등 학 교 장 (직인)

※ 발급 번호 : 해당 초등학교별로 확인서를 발급한 연번호 기록(발급대장 별도의 자체 보관 기록)

※ 접수 번호 : 사회통합 전형 접수 번호 기록 (중학교에서 기록)

※ 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 표기

※ 사회통합전형 지원 유형

- 기회균등 대상자 :  (         ) 안에 세부 유형 기입

- 사회다양성 대상자 A, B : (         ) 안에 세부 유형 및 분위(건강보험료 기준)를 기입

※ 자격 확인용 건강보험료 기준 붙임 참고

별첨 2		사회다양성 대상자 A, B 지원 자격 적용 기준(소득분위 8분위 이하)

사회다양성 대상자 A, B 지원 자격(소득분위 8분위 이하) 적용 기준

❍ 근거  : 「2025 건강보험료 소득판정기준표」

❍ 소득분위 8분위(기준중위소득 160%) 이하 증명

- 건강보험료(최근 10개월 평균액) 기준을 적용하고, 부․모 모두의 건강보험료 확인

- 이혼으로 인한 ‘한부모가정’은 주민등록등본 기준 거주를 같이하고 건강보험자격득실확인서(이하

확인서) 상 지원학생이 피부양자 등으로 등록되어 있는 부 또는 모의 자료를 확인함.(거주와 확인서 피부양자 등록 요건이 동일하지 않은 경우, 확인서에 지원학생이 피부양자 등으로 등록된 부 또는 모의 자료 확인)

2025년 건강보험료 소득판정기준표(기준중위소득 160%)

(단위: 원)

가구원 수*	소득기준(원)	건강보험료 본인부담금(노인장기요양보험료 미포함)
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	3,828,000	136,981	66,857	-
2인	6,293,000	225,915	162,782	229,454
3인	8,041,000	288,617	243,019	295,134
4인	9,757,000	354,964	320,449	369,517
5인	11,374,000	407,092	382,076	431,294
6인	12,904,000	461,699	447,279	506,004
7인	14,382,000	552,230	545,970	599,810
8인	15,860,000	599,810	591,277	673,463
9인	17,338,000	673,463	654,281	792,926
10인	18,815,000	673,463	654,281	792,926

* 주민등록표에 기재된 학생과 생계·주거를 같이하는 부‧모 및 2촌 이내의 형제‧자매

(부모가 모두 없는 경우에 한해 조부‧모 포함, 조부·모 없는 경우 외조부·모 포함)

유의 사항

❍ 휴직 등의 사유로 일정 기간 건강보험료를 납부하지 않은 경우: 보험료 유예기간을 제외한 휴직 전후 보험료 납입기준을 적용하되, 최근 납부기준으로 함.

❍ 적용 기간 중 보험료 정산 후 환급을 받거나 더 많이 낸 경우: 보험료 정산 금액까지 포함해서 평균액을 적용함.

작 성 예 시

2026학년도 자기주도학습전형 사회통합전형 대상자

학부모 및 학교장 확인서

접수번호

-

성명

학부모

김청심

지원자

박국제

생년월일

1

2

0

4

0

1

출신학교

( 대한  ) 초등학교  (  2025  )년 (   02 )월 ( 졸업예정 )

사회통합전형

지원 유형

기회균등 대상자

유형 (                )

사회다양성 대상자 A

유형 (다문화가정), 가구원수/보험료 (5인 / 289,543  )

사회다양성 대상자 B

유형 (              ), 가구원수/보험료 (           )

본인은 2026학년도 사회통합전형 (사회다양성대상자 A)의  (다문화가정 )유형 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

청심국제중학교장 귀하

2026년 10월 15일

확인자 :	보호자 김청심 (서명 또는 인)
	지원자 박국제 (서명 또는 인)

위 학생은 사회통합전형 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였고,

귀교의 2026학년도 사회통합 전형 대상자로 추천합니다.

(  민국 ) 초 등 학 교 장 (직인)

※ 발급 번호 : 해당 초등학교별로 확인서를 발급한 연번호 기록(발급대장 별도의 자체 보관 기록)

※ 접수 번호 : 사회통합 전형 접수 번호 기록 (중학교에서 기록)

※ 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 표기

※ 사회통합전형 지원 유형

- 기회균등 대상자 :  (         ) 안에 세부 유형 기입

- 사회다양성 대상자 A, B : (         ) 안에 세부 유형 및 분위(건강보험료 기준)를 기입

※ 자격 확인용 건강보험료 기준 붙임 참고

양식7		학적서류 진위 확인서 (체류사항 포함)

2026학년도 청심국제중학교 학적서류 진위 확인서

접수번호
학교명		교육부홈페이지(정책->초중고교육과정) 외국학력인정학교 목록
		파일상 시트명	시트상 학교번호
위 학생의 학적 서류는 외국학교의 재적학교장이 발급한 학적 서류임을 확인하며, 만약 위․변조 서류로 확인될 경우에는 합격 및 입학 취소 등 모든 행정처분에 따를 것을 확인합니다. 지원자 성 명 (서명 또는 인) 보호자 성 명 (서명 또는 인)

■ 지원자 (성명: ) 국외 체류사항 확인서
국외 거주(체류)국	체류 기간			총 체류일수
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
계				년 개월 일

■ 지원자의 부(성명: ) 국외 체류사항 확인서
국외 거주(체류)국	체류 기간			총 체류일수
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
계				년 개월 일

■ 지원자의 모(성명: ) 국외 체류사항 확인서
국외 거주(체류)국	체류 기간			총 체류일수
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
	년 월 일	~	년 월 일	년 개월 일
계				년 개월 일